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天龙高手坛论888555JAMA读者来信:ARDS患者肺复张及

发布时间: 2019-10-08

  1. 致编辑:ARDS试验(ART)是一项多中心随机临床研究,比较了ARDS患者使用高PEEP(肺复张及PEEP滴定)vs 低PEEP的疗效。然而,这项研究仍然遗留了一些未回答的问题。

  高氧引起的肺损伤能够引起水肿、纤维化及血管重构等类似ARDS的改变,尽管活性氧促进细胞凋亡和坏死的确切机制尚未完全阐明。所有ARDS患者均接受了高FiO2以纠正低氧血症。在ART研究中,患者在进行肺复张前还使用FiO2 30分钟,这种方法的必要性并不确定,因为这并非是诊断ARDS或确定其严重程度的必需步骤。

  高氧联合肺复张可能比两种方法单独使用对肺泡上皮细胞造成的危害更多。联合使用组中患者的选择,以及上述行为可能造成高PEEP组的不良预后。

  因此,这项研究可能并不意味着肺开放策略的终点,反而可能强调需要采取更积极的措施治疗ARDS,更早进行肺复张及PEEP目标管理,作为ARDS的预防而不是治疗。合理来说,采取上述措施的时机应当兼顾适当的液体复苏及循环稳定,同时避免在肺复张前长时间暴露较高的FiO2。

  从临床实践角度来看,在插管后确定适当的液体反应性后即应进行上述操作。这种方法类似于在最初的6~12小时进行积极的液体复苏,然后采取比较保守的策略。

  在这项研究中,应当考虑高氧和容积伤的不良协同效应,在宣称肺开放通气策略时代结束之前,还需进一步研究。

  2. 致编辑:ART研究比较了低PEEP策略与联合肺复张及根据呼吸系统顺应性个体化设置PEEP策略对中重度成年ARDS患者的疗效。肺复张及个体化PEEP设置虽然降低了驱动压,但增加病死率。尽管病死率增加的可能原因之一是肺复张的副作用,但另一种可能是个体化设置PEEP的方法导致吸气末肺泡过度膨胀。

  ART研究方案采用潮气量5 ml/kg理想体重,在此条件下根据最大顺应性确定PEEP。如果多个PEEP水平下的顺应性相似(在1 mL/cm H2O内),则将PEEP设置为上述最大值以上2 cm。这种方法可能导致在潮气量5 ml/kg理想体重的情况下,通气接近PV曲线的高位转折点。治疗组第一天平均潮气量为5.6 mL/kg理想体重,提示很多患者接受的潮气量超过了PEEP递减法中确定最大顺应性使用的潮气量。

  危重病时我们作出很多努力实施个体化治疗。是否有可能ART研究的治疗组个体化设置PEEP无意中造成了吸气末过度膨胀,而在对照组采用统一方法设置较低PEEP避免了这种危害?

  3. 致编辑:在一项纳入2299例中重度ARDS患者的系统回顾及meta分析中,与低PEEP相比,高PEEP组病死率降低(分别为34.1% vs 39.1%;P = .049)。在另一项1594名ARDS患者的系统回顾与meta分析中,肺复张伴随住院病死率降低,且不增加不良事件风险。另外,一项200名中重度ARDS患者的随机临床试验显示,肺开放策略改善氧合及驱动压,对病死率、无机械通气时间或气压伤没有不良影响。

  与此相反,ART研究者报告了一项1010名患者的多中心随机临床试验结果,研究中患者接受肺复张后根据最佳顺应性设置PEEP,或接受低PEEP。研究发现,两组患者6个月病死率均很高,且试验组更高(分别为65.3% vs 59.9%;P = .04)。发生这种情况的原因如何解释?

  其次,研究未对肺复张的效果进行检查。由于此研究为多中心研究,经过培训但缺乏经验的临床医生可能未能发现并及时处理肺复张过程中可能出现的可逆性并发症。

  第三,21.6%的ARDS患者未能根据治疗方案的要求,在设置PEEP后进行第二次肺复张,这可能影响了肺复张及PEEP策略的疗效。第四,第1-7天内治疗组62.7%的患者未能重复肺复张,而对照组中28名患者却接受了肺复张。第五,在2013年PROSEVA研究发表后,作者开始在肺复张前使用俯卧位,这可能对研究结果造成新的影响。kj5588.com郑州周历印刷厂家并非越低越好天龙高手坛论888555



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